Интоксикация сердечными гликозидами (СГ) — состояние, развивающееся в результате токсического воздействия СГ. Интоксикация может возникнуть как на фоне передозировки, так и при нормальной концентрации препаратов наперстянки в плазме крови (например, при гипопротеинемии большая часть СГ циркулирует в свободном состоянии, что обусловливает более быстрое развитие токсических эффектов). Обычно течение острое, реже — хроническое.Частота — 5-23% пациентов, принимающих препараты наперстянки и другие СГ.
Этиология
# Передозировка СГ (вт.ч. при суицидальных попытках)
# Отравление растениями, содержащими СГ. Факторы риска
# Гипоксия
# Гипокалиемия (в т.ч. при приёме диуретиков, выводящих из организма калий, или глюкокортикоидов)
# Гипер-кальциемия
# Гипомагниемия
# ИМ
# Постинфарктный кардиосклероз
# Перенесённые в прошлом операции на сердце
# Печёночная или почечная недостаточность
# Гемодиализ.
Клиническая картина
# Симптомы нарушения ритма:
# брадикардия, экстрасистолия (особенно бигеминия)
# тахикардия (особенно пароксизмаль-ная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии
# мерцательная аритмия.
# Симптомы нарушения функций ЖКТ:
# анорексия
# боли в животе
# тошнота, рвота
# диарея.
# Симптомы нарушения функций ЦНС:
# головная боль
# головокружение
# ночные кошмары
# депрессия
# галлюцинации
# делирий
# снижение остроты зрения
# нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна)
# слепота.
ЭКГ-признаки
# Депрессия сегмента S-T
# Удлинение интервала P-Q >0,20 с
# Снижение, инверсия зубца Т
# Укорочение интервала Q-T
# Внезапное нарушение сердечного ритма на фоне приёма СГ:
# синусовая брадикардия
# экстрасистолы предсердно-желудочковые, предсердные или желудочковые (часто аллоритмия в форме бигеминии или тригеминии)
# ускоренный ритм из предсердно-желудочкового соединения
# пароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла
# трепетание предсердий
# АВ блокада типа Венкебаха
# блокада ножек пучка Киса
# предсердная тахикардия с АВ блокадой
# двунаправленная желудочковая тахикардия. Лабораторные исследования
# Повышение содержания СГ в крови (для дигоксина >2 нг/мл [>5,1 нмоль/л], для дигитоксина >35 нг/мл)
# Гипокалиемия.
Лечение:
Тактика ведения
# Режим — стационарный с ограничением физической активности
# Отмена препаратов наперстянки
# Поддержание оптимальной концентрации электролитов плазмы крови (калия — на верхней границе нормы: 5,5 ммоль/л)
# Следует избегать применения хинидина, повышающего концентрацию дигиталиса в плазме путём высвобождения его из связанного состояния и снижения почечной и внепочечной экскреции препарата, а также В-Адреноблокаторов и В-Адрено-миметиков
# Временная трансвенозная электрокардиостимуляция при необходимости (в случаях тяжёлой брадикардии, полной АВ блокады с приступами Морганъи-Адамса-Стбкса).
Лекарственная терапия
# При брадикардии — атропин.
# При интоксикации на фоне гипокалиемии — препараты калия, например калия хлорид внутрь или в/в капельно в составе поляризующей смеси (калия хлорид 2 г, инсулин 6 ЕД, 5% р-р глюкозы 350 мл; калия хлорид 4 г, инсулин 8 ЕД, 10% р-р глюкозы 250 мл). При приёме препарата внутрь пациентам с гипертрофией левого предсердия или при лечении холиноблокаторами повышен риск изъязвления слизистой оболочки пищевода, желудка.
# При желудочковых аритмиях.
# Лидокаин 50-100мг в/в в течение 3-4 мин, при необходимости повторять каждые 5 мин до суммарной дозы 300 мг/ч, или его инфузия со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.
# Фенитоин (дифенин) по 100 мг через каждые 3-5 мин (общая доза — 1 000 мг) или в/в капельно в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 и более часов; для поддерживающего лечения -400-600 мг в таблетках или капсулах внутрь 1 р/сут.
# Препараты магния показаны каждому больному с подозрением на дигиталисную интоксикацию при отсутствии гипермагниемии и без нарушений функции почек.
# Для ускорения клиренса гликозида — активированный уголь по 25 г каждые 4 ч в течение 40 ч или холестирамин по 4 г каждые 6 ч.
# Коррекция ацидоза.
# При тяжёлых угрожающих жизни аритмиях, связанных с передозировкой дигоксина или дигитоксина, — иммунный дигоксиновый фрагмент (дигоксинспецифические AT) дигибинд.
Течение и прогноз благоприятны по истечении 24 ч от первых признаков интоксикации.
Наблюдение
# Частое проведение ЭКГ, определение концентраций калия и СГ в плазме крови
# Контроль за функциями почек. Профилактика
# Тщательное наблюдение за пациентом, принимающим СГ
# Контроль за концентрацией калия в плазме крови.